기관 전용 의뢰서
※ 본 양식은
<기관 전용 의뢰서>
입니다.
※ 개인(본인 또는 타인)이 신청하는 경우에는
<청년몽땅정보통>
을 통해 신청해주시기 바랍니다.
의뢰자 정보
(
*
는 필수)
*
소속기관
*
담당자 이름
*
담당자 이메일
*
담당자 연락처
*
서비스의뢰 동의 여부
선택
예
※ 서비스 이용 당사자의 동의를 확인하였으며, 이에 대한 안내를 완료하였음.
※ 본 의뢰는 당사자의 개인정보 및 민감정보가 포함될 수 있으므로, 반드시 당사자의 사전 동의를 받은 후 제출해주시기 바랍니다. 당사자의 동의가 확인되지 않을 경우, 서비스 등록 및 연계가 제한됩니다.
*
의뢰 이유 및 의견
청년 정보
(
*
는 필수)
*
이름
이메일
*
연락처
*
생년월일
*
제대군인(군 복무 기간에 따라 신청가능연령 상향)
선택
예
아니오
선택
1년 미만
1년이상 ~ 2년 미만
2년이상 ~ 5년 미만
*
증빙서류
※ 병적증명서 등 관련 증빙서류를 제출해 주세요!
*
성별
선택
남성
여성
*
거주지(주민등록상)
우편번호 검색
*
최종학력
선택
대학원
4년제 대학교
3년제 전문대학
2년제 전문대학
고등학교
중학교
초등학교
기타
선택
졸업
수료
재학
휴학
제적
중퇴
*
직업
선택
급여소득자
개인사업자
전문직
학생
주부
군인
농어민
종교인
프리랜서
무직
기타
*
거주상태
선택
부모님 등 가족과 동거
친구 등 지인과 동거
자취(1인가구)
기타
*
고립은둔 생활 시작 연령
만
세
*
고립은둔 생활 지속 기간
선택
3개월 미만
3개월 이상~6개월 미만
6개월 이상~1년 미만
1년 이상~3년 미만
3년 이상~5년 미만
5년 이상~10년 미만
10년 이상
*
고립은둔 생활하게 된 배경(복수 응답 가능)
정신적, 심리적 어려움(우울증, 불안증, 대인기피증 등)
경제적 어려움
대인관계 어려움
진학의 어려움
취업의 어려움
가족과의 갈등
트라우마(학교폭력, 학교 및 직장 내 따돌림, 가정폭력, 가정방치 등)
기타 배겅
기타
*
심리적 정신적 이유로 약물 복용 여부
선택
현재 복용중
현재 복용하고 있지 않으나 과거에 복용했음
복용한적 없음
*
희망 정책 서비스(복수 응답 가능/최대3개)
취업 및 진로 교육
심리상담
체육·신체 활동
문화·예술활동
관광·여행 활동
기타 서비스
기타
*
이전 서울시고립은둔청년사업 참여 여부
선택
참여
미참여
의뢰서 저장
